의료급여 제도란?

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도.

의료급여수급자 지원대상 및 지원유형

의료급여수급자 지원대상 및 지원유형 - 1종, 2종 순으로 정보 제공

1종	국민기초생활 보장법에 의한 수급권자 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부 장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원 시설수급자 희귀난치성질환 및 중증질환(암환자, 중증화상환자), 결핵질환등록자 의료급여법에 의한 수급권자 행려환자 타법에 의한 수급권자 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인
2종	국민기초생활보장대상자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는자

급여기준

• 급여내용 : 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등 (의료급여법 제7조)
• 급여절차 : 3단계

수급권자 본인부담금

요양비 지원

요양비 지원 - 지원종류, 지급대상, 지급금액 순으로 정보 제공

지원종류	지급대상	지급금액
질병·부상·출산요양비	의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인하여 질병·부상·출산(사산의 경우로서 임신 16주 이상인 경우를 포함)에 대하여 요양을 받은 경우	질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 의료급여비용(의료급여법 시행령 제13조 규정에 의한 본인부담액을 제외한 금액을 말한다)에 상당하는 금액 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우에는「요양비의 보험급여기준 및 방법」에서 정하는 금액(자녀당 250,000원)
자동복막투석에 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료비	만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석 시 사용되는 복막 관류액 또는 소모성재료를 의료급여기관 외의 의약품 판매업소에서 구입·사용한 경우	복막관류액의 경우, 보건복지부 고시 건강보험 약가 기준액 범위 내에서 실구입가로 지급 자동복막투석 소모성재료 : 1일 10,420원
당뇨병 소모성 재료	당뇨병환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 소모성재료를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우	제1형 당뇨병 환자 만19세 미만 4,500원/일 만19세 이상 2,500원/일 제2형 당뇨병 환자 만19세 미만 2,500원/일 만19세 이상 900원~2,500원/일 처방기간은 1회 최대90일, 단 제1형당뇨병의 경우 해당전문의 판단에 따라 180일까지 처방 가능
자가도뇨 소모성 재료	신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료(간헐적 도뇨 카테터)를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입·사용한 경우	1일 9천원/인(1일당 최대 6개 이내의 범위)
가정산소치료 요양비	산소치료를 필요로 하는 환자가 가정에서 의사의 산소처방전에 의하여 건강보험 공단에 등록된 업소에서 산소치료서비스를 제공받는 경우(임차한 경우)만 가능	가정용 월120,000원 휴대용 월200,000원
인공호흡기 대여서비스 등	인공호흡기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기 치료 서비스를 제공받는 경우	인공호흡기 대여료 : 혼합형 535,000원/월 압력형·볼륨형 356,000원/월 기본소모품(택 1) : 세트 1 60,000원/월 세트 2 80,000원/월 기침유발기 : 160,000원/월
양압기	양압기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기 서비스를 제공받는 경우	양압기 대여료 : 지속형 76,000원/월 자동형 89,000원/월

임신·출산 진료비

• 지원대상 : 의료급여 수급자 중 임신이 확인된 자
• 지원기간 : 보장기관이 지원결정한 날부터 출산 예정일 +1년까지 사용
• 지원금액 : 1, 2종 구분 없이 100만원(다태아는 태아당 100만원)지원

장애인 보조기기

• 지원대상 : 의료급여 수급권자 중「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
• 지원품목 : 의지, 보조기, 보청기, 수동휠체어, 의료용 스쿠터, 전동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 자세보조용구 등
• 지원금액
  • 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 최저금액에 해당하는 금액

노인틀니

• 지원대상 : 65세 이상 의료급여 수급권자
• 급여대상 : 레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니, 사후 유지관리
• 본인부담 : 1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 15% 부분틀니 지대치는 별도 본인부담(비급여)
• 급여횟수 : 원칙적으로 7년에 1회 적용

강조보건소 무료틀니사업(국민건강증진기금) 및 건강보험의 노인틀니사업 수혜 이력이 있는 수급권자는 장착 후 7년 내 의료급여 노인틀니 시술 불가

치과임플란트

• 지원대상 : 65세 이상 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외)
  
• 급여적용 원칙 및 개수 : 1인당 평생 2개 급여적용
  • 상·하악 구분없이 구치부(어금니), 전치부(앞니) 모두 적용
• 본인부담 : 1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%
• 중복지원 : 부분틀니와 중복하여 지원가능

본인부담 보상금 상한제

• 본인부담 보상금
  • 1종 수급권자 : 매 30일간 2만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
  • 2종 수급권자 : 매 30일간 20만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
• 본인부담 상한제
  • 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액
  • 2종 수급권자 : 연간 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액

건강생활유지비 지원

• 지원대상 : 1종수급권자 전체(본인부담면제자, 급여제한자의 경우에는 지원 제외)
• 지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원(수급권자별 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일에 입금)

의료급여일수 연장승인

• 의료급여일수 상한일수(연간 365일)을 초과하여 계속 의료급여를 받아야 하는 경우 상한 일수를 초과하기 전에 시장·군수·구청장에게 신청
  • 등록 중증질환 및 희귀난치성질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)
  • 만성고시질환 : 455일(상한일수 380일 + 1회 연장승인 75일)
  • 기타 질환 : 545일(상한일수 400일 + 90일(1차) + 55일(2차 연장승인))

선택의료급여기관 제도

• 연장승인신청자 중 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 위해 발생 가능성이 높은 자를 대상으로 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말 까지 이용할 것을 조건으로 당해연도 급여일수를 연장승인해 주는 제도
• 대상
  • 등록 중증질환 및 희귀난치성질환 : 455일(상한일수 365일 + 1회 연장승인 90일)을 초과하여 급여를 받고자 하는자
  • 등록 중증질환 및 만성고시질환 : 455일(상한일수 380일 + 1회 연장승인 75일)을 초과하여 급여를 받고자 하는자
  • 기타 질환 : 545일(상한일수 400일 + 90일(1차) + 55일(2차 연장승인))을 초과하여 급여를 받고자 하는자

중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록

• 지원대상 : 중증질환자(암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증화상환자), 희귀난치성질환자
• 지원내용 : 급여비용에 대한 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정
• 적용기간
  • 희귀난치성질환자 및 암환자 : 등록일로부터 5년(유효일+1일)
    ※ 결핵질환의 경우 일반결핵은 2년, 다제내성 및 광범위약제내성은 5년 (‘15.1.1 이후 신규·재등록 하는 환자에 해당)
  • 중증화상환자 : 등록일로부터 1년(유효일+1일), 이후 6개월 연장가능(최대 1년 6개월)
  • 뇌혈관·심장질환자 : 수술을 포함한 입원기간 최대 30일
  • 결핵 : 등록일로부터 치료 종료시

의료급여 사례관리사업

• 의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료 이용을 목적으로 수급권자의 욕구를 사정하고 필요한 정보제공 및 건강상담을 비롯한 자원연계 등을 통해 대상자가 만족하는 수준의 서비스를 포괄적이고 지속적으로 제공하는 일련의 과정을 뜻함
• 대상자 선정 및 기준
  • 신규 수급권자 : 의료급여 최초 취득자 및 재취득자
  • 다빈도 외래이용자 : 질병 대비 다빈도 외래이용자로 동일 상병에 대해 여러 의료기관 방문, 약물중복처방 등 비합리적 의료이용이 의심되는 대상자
  • 장기입원자 : 장기입원자 동일상병으로 1회당 31일이상 입원환자, 부적정 입원자(1일이상 반복입퇴원, 숙식목적의 입원 등), 장기입원 해당 의료기관 및 사회복지시설
  • 연중관리 대상자 : 단기간의 사례관리 개입으로 의료이용행태가 변화되지않고 지속적관리 및 개입이 필요한 대상자
• 관리기간 : 신규(1개월), 다빈도 외래이용자(3개월), 장기입원자(6개월), 연중관리 대상자(1년)
• 수행인력 : 의료급여관리사
• 관리내용
  • 사례관리가 필요한 대상자 및 의료기관, 사회복지시설을 대상으로 의료급여제도 안내, 의료이용상담과 정신보건, 방문간호 등 타사업과의 연계를 통해 대상자에게 적합한 서비스 제공
  • 보건, 복지, 의료에 관한 전문상담

신청서식

• 보조기기급여 신청서
• 선택의료급여기관(신규.변경)신청
• 의료급여일수 연장승인 신청서

의료급여 수급자 현황

산청군 의료급여 수급자 현황(2024년 12월말 기준)